(miejscowość i data)
Formularz zgłoszeniowy o ilości oddanej krwi
Dane niezbędne do wydania zaświadczenia o ilości oddanej krwi na podstawie karty krwiodawcy
Nazwisko i Imię
Data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Numer telefonu
Miejsce oddawania krwi
Lata, w których oddawana była krew
Krew oddawana była honorowo czy odpłatnie
Grupa Krwi
podpis