Wniosek o dostępność
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie
e-mail: sekretariat@rckikol.pl
Instrukcja wypełniania wniosku
Wypełnij ten wniosek jeśli potrzebujesz zapewnienia przez Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie ul. Malborska 2 dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej, w związku z realizowanymi przez niego zadaniami.
RCKiK w Olsztynie ustali Twoje prawo do żądania zapewnienia dostępności i je zrealizuje we wskazanej we wniosku formie (jeżeli będzie to możliwe technicznie i prawnie) lub zaproponuje inne rozwiązanie – czyli dostęp alternatywny.
- Wydrukuj i wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI, wyraźnym pismem lub wypełnij go w wersji elektronicznej. Pola obowiązkowe są zaznaczone *.
- We wniosku koniecznie podaj adres pocztowy albo inne dane – w zależności od sposobu w jaki chcesz się z nami kontaktować.
- Jeśli potrzebujesz pomocy – skontaktuj się z RCKiK w Olsztynie , telefon 895260156 e-mail sekretariat@rckikol.pl
Twoje dane kontaktowe
Imię:*
Nazwisko:*
Ulica, numer domu i lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Adres skrytki ePUAP:
Zakres wniosku
1. Twoje oświadczenie:
Zaznacz Twój status.
Jeśli posiadasz, załącz do wniosku dokument potwierdzający Twój status.
☐Jestem osobą ze szczególnymi potrzebami.
☐Jestem przedstawicielem ustawowym osoby ze szczególnymi potrzebami.
2. Jako barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą dostępność wskazuję:*
Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z dostępu do usług oferowanych przez RCKiK W Olsztynie.
3. Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*
Napisz dlaczego (w związku z jaką sprawą) potrzebujesz zapewnienia przez RCKiK w Olsztynie dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.
4. Sposób kontaktu:*
Zaznacz w jaki sposób chcesz się z nami kontaktować.
Pamiętaj, żeby na początku wniosku wpisać, dane umożliwiające wybrany przez Ciebie sposób kontaktu.
☐Listownie, na adres wskazany we wniosku
☐Elektronicznie, na adres e-mail
☐Elektronicznie, poprzez konto ePUAP
☐Inny, napisz jaki:
5. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:
Wypełnij jeśli chcesz, żeby RCKiK w Olsztynie zapewnił dostępność w preferowany przez Ciebie sposób.
6. Załączniki:
Napisz ile załączników dołączasz do tego wniosku.
Liczba dokumentów:
7. Data i podpis:
Data:
Podpis:
8. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie ul. Malborska 2, 10-255 Olsztyn.
- Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych pod numerem telefonu 89 526 01 56 lub poprzez e-mail: abi@rckikol.pl
- Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności w związku z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz do celów archiwalnych.
- Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane te nie będą profilowane, transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych.
- Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu ustania celu przetwarzania.
- Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia.
- Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. ul. Stawki 2
00-193 Warszawa tel. 22 531-03-00