Wniosek o dostępność

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie

e-mail: sekretariat@rckikol.pl

Instrukcja wypełniania wniosku

Wypełnij ten wniosek jeśli potrzebujesz zapewnienia przez Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie ul. Malborska 2  dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej, w związku z realizowanymi przez niego zadaniami.

RCKiK w Olsztynie  ustali Twoje prawo do żądania zapewnienia dostępności i je zrealizuje we wskazanej we wniosku formie (jeżeli będzie to możliwe technicznie i prawnie) lub zaproponuje inne rozwiązanie – czyli dostęp alternatywny.

  1. Wydrukuj i wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI, wyraźnym pismem lub wypełnij go w wersji elektronicznej. Pola obowiązkowe są zaznaczone *.
  2. We wniosku koniecznie podaj adres pocztowy albo inne dane – w zależności od sposobu w jaki chcesz się z nami kontaktować.
  3. Jeśli potrzebujesz pomocy – skontaktuj się z RCKiK w Olsztynie , telefon 895260156 e-mail sekretariat@rckikol.pl

Twoje dane kontaktowe

Imię:*

Nazwisko:*

Ulica, numer domu i lokalu:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Numer telefonu:

Adres e-mail:

Adres skrytki ePUAP:

Zakres wniosku

1.      Twoje oświadczenie:

Zaznacz Twój status.

Jeśli posiadasz, załącz do wniosku dokument potwierdzający Twój status.

☐Jestem osobą ze szczególnymi potrzebami.

☐Jestem przedstawicielem ustawowym osoby ze szczególnymi potrzebami.

2.      Jako barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą dostępność wskazuję:*

Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z dostępu do usług oferowanych przez RCKiK W Olsztynie.

3.      Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*

Napisz dlaczego (w związku z jaką sprawą) potrzebujesz zapewnienia przez RCKiK w Olsztynie dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.

4.      Sposób kontaktu:*

Zaznacz w jaki sposób chcesz się z nami kontaktować.

Pamiętaj, żeby na początku wniosku wpisać, dane umożliwiające wybrany przez Ciebie sposób kontaktu.

☐Listownie, na adres wskazany we wniosku

☐Elektronicznie, na adres e-mail

☐Elektronicznie, poprzez konto ePUAP

☐Inny, napisz jaki:

5.      Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:

Wypełnij jeśli chcesz, żeby RCKiK w Olsztynie zapewnił dostępność w preferowany przez Ciebie sposób.

6.      Załączniki:

Napisz ile załączników dołączasz do tego wniosku.

Liczba dokumentów:

7.      Data i podpis:

Data:

Podpis:

8.      Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie ul. Malborska 2, 10-255 Olsztyn.
  2. Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Olsztynie  wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych pod numerem telefonu 89 526 01 56 lub poprzez e-mail: abi@rckikol.pl
  3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności w związku z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz do celów archiwalnych.  
  4. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub umów powierzenia. Dane te nie będą profilowane, transferowane do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych.
  5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane do czasu ustania celu przetwarzania.
  6. Przysługuje Pani/Panu prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia.
  7. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. ul. Stawki 2 
    00-193 Warszawa tel. 22 531-03-00
Facebook
Facebook
Instagram
Skip to content